以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。

※の必須項目は必ずご入力ください。

お薬をお受取りの際は、必ず処方せん発行日を含めて4日以内に薬局へ直接処方せん原本をお持ちください。